2021年3月25日，山東省海陽市一家僅有7人的小型紙箱廠卻發生了一起機械傷害事故，造成1人死亡、直接經濟損失125萬元。死亡的這名工人1988年出生，入職這家紙箱廠不到一年，從捆箱工作崗位轉到模切機操作工崗位還不到一個月的時間。發生如此大的安全事故對一家小廠來說無疑是“滅頂之災”，希望更多的同行能引以為戒，提高安全生產意識，切勿讓悲劇再次發生。

                                                                                                                                                           來源：海陽市應急局

    事故相關單位、廠房、設備、人員情況

    1、海陽市某包裝有限公司

    地址：海陽市工業園黃海大道**號，法定代表人：劉某，注冊資本金額：人民幣10萬元整，公司類型：有限責任公司（自然人獨資），成立日期：2012年4月26日，營業期限：2012年4月26日至2042年4月26日，經營范圍：紙箱裝訂和批發零售紙箱、膠帶、包裝物料（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。該公司共有7名工人。

    2、海陽市麥**建筑有限公司

    地址：海陽市工業園，法定代表人：趙某，注冊資本金額：人民幣2000萬元整，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2005年10月25日，營業期限：2005年10月25日至2035年10月24日，經營范圍：土木工程建筑施工、建筑裝飾裝修工程施工、土石方工程施工、體育場地設施工程施工、市政道路工程施工、建筑勞務分包和建筑工程機械與設備租賃（未經金融監管部門批準，不得從事吸收存款、融資擔保、代客理財等金融業務）（不含國家限制、禁止類項目；依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。該公司共有36名工人。

    3、發生事故的廠房租賃情況

    發生事故的廠房面積約300平方米，海陽市麥**建筑有限公司擁有所有權。2021年1月1日，海陽市麥**建筑有限公司和海陽市某包裝有限公司法定代表人劉某簽訂《廠房租賃合同》，雙方約定將海陽市麥**建筑有限公司所有的6號房內的約300平方米廠房租給海陽市某包裝有限公司，用于紙箱加工生產使用，并約定安全生產管理事項。

    4、發生事故的設備情況

    2018年10月6日，海陽市某包裝有限公司從濰坊市**機械公司購買該設備，并出示《產品出廠合格證》和《使用說明書》。

    該設備名為半自動平壓平模切壓痕機（以下簡稱模切機），外形尺寸：4300×2300×2400mm，最大模切尺寸：1500*1080mm，最高機器時速：約4500s/h，最大壓力：300T，整機重量：約17T，模切刀高度：23.8mm，鐵質，技術標準：JB/T8116-1998。主要組成部分：該機器由墻板、底座、蝸輪減速機構、凸輪間歇機構、曲柄軸桿機構、氣動離合器、動平臺、上平臺、上紙機構、送紙機構、模切板框、模切鋼板、收紙機構、電氣控制及氣動控制等部分組成，設備有一個高約1米多的出口倉。

    主要功能：可連續對瓦楞紙板產品模切壓痕加工，故障自動檢測報警。

    工作原理：半自動模切機主要由送紙部分、模切部分、收紙部分和電器控制四部分組成。設備安全操作規程：開機前檢查機器的防護裝置，如安全門等是否到位，安全開關是否正常；進行設備維護時，必須關上總電源開關及氣源，并掛上警示標志后，再進行操作，有電源鎖的設備應將電源鎖鑰匙隨身攜帶。設備的危險點：安全門及其他防護裝置，工作時必須關閉到位。設備有三個“安全開關”，分別是機器頂部可抬動的塑料蓋、機器側面可推拉的小窗、出倉口左邊的工停開關，啟動任何一個開關，都可停止機器運轉。

    5、死者信息

    李世平，男，1988年7月28日出生，于2020年7月到海陽市某包裝有限公司就職，主要從事捆箱工作，2021年2月27日接受設備廠家的技術人員面對面操作培訓后，開始負責操作模切機切割包裝紙板，遇到紙箱尺寸排版等小工序難題時，工人石某幫助解決。

    事故發生經過、應急救援和報告核查情況

    （一）事故發生經過

    2021年3月25日7時30分，李某到達公司，8時左右開始車間操作模切機切割紙板工作，工人石某在李某東北三、四米處整理紙箱邊角料。

    上午9時30分，工人石某、董某聽模切機突然停止運轉，回頭時發現李某頭部被模切機出口倉上面的兩根橫梁夾在里面。工人石某跑過去先將機器停電，然后喊任某、于某等工人過去救援。

    事故現場沒有監控視頻和事發經過直接目擊人，根據現場事故情況、工人筆錄情況調查，當模切機出現散板卡紙故障時，李某在沒啟動任何“安全開關”停止機器運轉的情況下，身體鉆進出口倉內用手直接取出卡紙，機器因卡紙故障消除繼續運轉，導致李某頭部被出口倉上面的牙排橫梁擠住死亡。

    （二）事故應急救援情況

    上午9時33分，工人于某撥打了120急救；9時36分，于某撥打了119救援電話。9時35分，海陽市黃海骨科醫院醫生到場，對李某進行檢查后確認其已沒有生命跡象，9時40分，消防救援工作人員到場，并與在場工人一起用鐵管將模切機出口處的橫梁撬開，將李某的尸體抬出。2021年3月28日上午8時完成尸體火化等善后處置工作。

    （三）事故報告核查情況

    2021年3月25日上午9時30分，海陽市某包裝有限公司生產車間發生機械傷害事故，9時37分，工人于某向外出送貨的企業法定代表人劉某報告了事故情況。10時30分，海陽市某包裝有限公司負責人劉某到現場。11時40分，劉某撥打了110求助公安機關處理，并做好死者家屬的接待和安撫工作。11時54分，海陽市經濟開發區管委從海陽市經濟開發區派出所獲悉發生事故，12時35分，海陽市經濟開發區管委向海陽市委、海陽市政府和海陽市應急管理局報告了事故。

    根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條第一款規定，海陽市某包裝有限公司未在1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，經調查認定海陽市全友包裝有限公司對此次事故構成遲報。

    事故發生的原因和事故性質

    （一）直接原因

    李某未按照《使用說明書》和《機械操作規程》要求，在沒啟動任何“安全開關”停止機器運轉的情況下，身體鉆進出口倉內用手直接取出卡紙，因操作不當導致頭部卷入機器內死亡，是事故發生的直接原因。

    （二）間接原因

    1、事故相關企業未依法落實安全生產主體責任

    （1）海陽市某包裝有限公司安全生產主體責任落實不到位。未在模切機等所有設備上設置明顯的安全警示標志；主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未制止和糾正違反操作規程的行為，對各級排查出來的安全隱患未及時落實整改；未對李某等從業人員進行三級安全生產教育培訓并建立教育和培訓檔案。

    （2）海陽市麥**建筑有限公司安全生產主體責任落實不到位。作為事故廠房出租方，未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，未定期進行安全檢查。

    2.海陽市經濟開發區管委履行安全隱患整改職責不到位

    未及時督促海陽市某包裝有限公司落實安全隱患整改。2020年12月，海陽市經濟開發區管委委托山東誠泰安全技術咨詢有限公司對該企業進行安全隱患排查，出具了《海陽市某包裝有限公司安全生產隱患排查報告》，并下達了《責令限期整改指令書》，責令該公司于2021年3月28日前完成所有問題的整改。2021年1月15日，海陽市經濟開發區管委派兩名工作人員對該公司生產安全隱患整改情況進行檢查，發現安全生產資料未完善，僅出具《安全生產檢查記錄表》責令繼續整改生產安全隱患排查報告，未再采取其他監管措施，履行安全隱患整改職責不力。

    （三）事故性質

    經事故調查組調查分析認定：海陽市某包裝有限公司“3.25”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

    事故責任認定和對責任者的處理建議

    （一）因在事故中死亡，建議不予追究責任的人員

    李某，作為模切機操作員，未按照《使用說明書》和《機械操作規程》要求，在沒有啟動任何“安全開關”停止機器運轉的情況下，身體鉆進出口倉內用手直接取出卡紙，因操作不當導致頭部卷入機器內死亡，對事故的發生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。

    （二）建議移送司法機關追究刑事責任的人員

    劉某，作為海陽市某包裝有限公司法定代表人兼安全生產管理員，未認真履行安全生產管理職責，未制止和糾正違反操作規程的行為，對各級排查出來的安全隱患未及時督促落實整改措施，涉嫌重大責任事故罪，建議公安機關進一步調查，依法追究法律責任。

    （三）建議給予行政處罰的單位和人員

    1.海陽市某包裝有限公司安全生產主體責任落實不到位，未在模切機等所有設備上設置明顯的安全警示標志，對各級排查出來的安全隱患未及時落實整改，未對李某等從業人員進行三級安全生產教育培訓并建立教育和培訓檔案，對事故發生負有管理責任。建議海陽市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定，對海陽市某包裝有限公司處四十萬元罰款。

    2.劉某，作為海陽市某包裝有限公司法定代表人兼安全生產管理員，未認真履行安全生產管理職責，未制止和糾正違反操作規程的行為，對各級排查出來的安全隱患未及時落實整改。建議海陽市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款規定，對劉某處上一年年收入百分之三十的罰款。

    3.海陽市麥**建筑有限公司未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，未定期進行安全檢查。建議海陽市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款規定，對海陽市麥**建筑有限公司處五萬元罰款，對其主要負責人趙某處一萬元罰款。

    4.海陽市某包裝有限公司法定代表人劉某，接到事故報告后，未在1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，構成事故遲報。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條規定，對劉某處上一年年收入百分之六十的罰款。

    此外還有李某、紀某和周某等三位公職人員被給予黨紀政務處分、誡勉談話和批評教育。

    （四）建議給予問責的單位

    海陽市經濟開發區管委落實安全生產責任督促不力，根據《海陽市安全生產工作問責制度》規定，責成海陽市經濟開發區工委、管委向海陽市委、市政府作出深刻書面檢查，上述情況同時抄報海陽市紀委監委、市安委會辦公室。

    事故防范和整改措施

    （一）堅決扛起保障安全生產的政治責任

    此次事故暴露出安全生產監督檢查責任落實不到位，發現安全生產隱患不立即督促整改問題。各鎮區街道和有關部門要認真對標習近平總書記關于安全生產重要指示和有關法律法規，深刻汲取此次事故教訓，堅持人民至上、生命至上，樹牢安全發展理念，強化紅線意識和底線思維，深入扎實開展安全生產大排查大整治行動，對委托安全機構檢查出的安全生產問題隱患或在日常檢查過程中發現的問題隱患，立即督促企業落實整改措施，并及時跟蹤整改情況，發現仍整改不到位的或拒不整改情況，及時報告并依法依規處理，堅決扛起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。

    （二）壓緊壓實企業安全生產主體責任

    全市生產經營單位要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》《山東省生產經營單位主體責任規定》要求，舉一反三，充分運用事故案例，深入剖析原因，采用多種方式，不間斷地開展事故案例警示教育宣傳；要切實加強安全生產主體責任落實，完善并嚴格執行以安全生產責任制、安全生產操作規程為重點的各項規章制度；強化企業全員安全生產教育培訓并建立健全教育和培訓檔案，提升每個人的安全意識、安全技能；強化作業現場的安全管理，設置明顯的安全警示標志，制定強有力的措施，嚴防違章指揮、違章作業和無證上崗等行為；嚴格落實風險隱患排查治理制度，對排查出的安全隱患，立即整改，徹底消除安全事故隱患，確保生產安全。

    （三）加強和規范廠房租賃行為安全生產管理

    建立健全廠房租賃行為安全生產管理相關規定，立即開展廠房租賃行為安全生產大排查大整治專項行動，對轄區內廠房租賃行為進一步摸底排查，完善信息臺賬，督促廠房租賃雙方嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》和關于《印發<關于加強和規范廠房等租賃行為安全生產管理的意見>的通知》（海安〔2020〕29號）規定，履行各自的安全生產管理職責。

    （四）加強和改進事故信息報告工作

    各鎮區街道和有關部門要建立健全生產安全事故報告制度，加強對事故信息報告工作的組織領導，切實履行事故信息報告責任，明確職責分工，層層壓實到人。各鎮區街道要立即組織轄區所有生產經營單位負責人開展事故信息報告培訓，進一步向生產經營單位講清事故信息報告責任主體、報告時間、報告流程、報告范圍、報告單位，提升生產經營單位主要負責人第一時間報送事故信息的能力。嚴肅事故信息報告責任追究，對出現事故信息遲報、漏報、謊報、瞞報的，嚴肅追究生產經營單位負責人及有關人員的責任。